Divyangjan Sanjeevani Policy - National (Part - 3)

 దివ్యాంగజన్ సంజీవని పాలసీ - నేషనల్

 8 సాధారణ నిబంధనలు మరియు షరతులు

8.1 ప్రామాణిక నిబంధనలు & షరతులు:

1. సమాచార బహిర్గతం

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఏదైనా ముఖ్యమైన విషయాన్ని తప్పుగా సూచించినా, తప్పుగా వివరించినా లేదా బహిర్గతం చేయకపోయినా, పాలసీ చెల్లదు మరియు దానిపై చెల్లించిన అన్ని ప్రీమియంలు కంపెనీకి జప్తు చేయబడతాయి. 

2. అడ్మిషన్ ఆఫ్ లయబిలిటీకి షరతు పూర్వ స్థితి

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులను సక్రమంగా పాటించడం మరియు నెరవేర్చడం పాలసీ కింద ఉత్పన్నమయ్యే క్లెయిమ్(ల) కోసం ఏదైనా చెల్లింపు చేయడానికి కంపెనీ యొక్క ఏదైనా బాధ్యతకు ఒక షరతుగా ఉంటుంది.

3. క్లెయిమ్ సెటిల్ మెంట్ (శిక్షాపరమైన వడ్డీకి సంబంధించిన నిబంధన)

i. చివరిగా అవసరమైన పత్రం అందిన తేదీ నుండి 30 రోజులలో కంపెనీ క్లెయిమ్ ను పరిష్కరించాలి లేదా తిరస్కరించాలి.

ii. క్లెయిమ్ చెల్లింపులో జాప్యం జరిగితే, చివరిగా అవసరమైన పత్రం అందిన తేదీ నుండి క్లెయిమ్ చెల్లింపు తేదీ వరకు బ్యాంక్ రేటు కంటే 2% ఎక్కువ రేటుతో పాలసీదారునికి వడ్డీని చెల్లించడానికి కంపెనీ బాధ్యత వహిస్తుంది.

iii. ఏది ఏమైనప్పటికీ, కంపెనీ అభిప్రాయం ప్రకారం క్లెయిమ్ యొక్క పరిస్థితులు దర్యాప్తును కోరితే, అది వీలైనంత త్వరగా అటువంటి దర్యాప్తును ప్రారంభించి పూర్తి చేయాలి, ఏ సందర్భంలోనైనా చివరిగా అవసరమైన పత్రం అందిన తేదీ నుండి 30 రోజుల తర్వాత కాదు-అటువంటి సందర్భాలలో, కంపెనీ చివరిగా అవసరమైన పత్రం అందిన తేదీ నుండి 45 రోజులలోపు క్లెయిమ్ ను పరిష్కరించాలి లేదా తిరస్కరించాలి.

iv. నిర్దేశించిన 45 రోజుల కంటే ఎక్కువ ఆలస్యం జరిగితే, కంపెనీ పాలసీదారుకు చివరిగా అవసరమైన పత్రం అందిన తేదీ నుండి క్లెయిమ్ చెల్లింపు తేదీ వరకు బ్యాంక్ రేటు కంటే 2% ఎక్కువ వడ్డీని చెల్లించవలసి ఉంటుంది.

4. పూర్తి డిశ్చార్జ్

పాలసీ కింద ఏదైనా ప్రయోజనం కోసం బీమా చేయబడిన వ్యక్తికి లేదా అతని/ఆమె నామినీలకు లేదా అతని/ఆమె చట్టపరమైన ప్రతినిధికి లేదా అసైనీకి లేదా ఆసుపత్రికి ఏదైనా చెల్లింపు, సందర్భానుసారంగా, నిర్దిష్ట క్లెయిమ్ కోసం ఆ మొత్తం మేరకు కంపెనీ క్లెయిమ్ చెల్లింపుకు చెల్లుబాటు డిశ్చార్జ్ అవుతుంది.

5. బహుళ పాలసీలు

i. చికిత్సా వ్యయాలను భర్తీ చేయడానికి బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఒకటి లేదా అంతకంటే ఎక్కువ బీమా సంస్థల నుండి బహుళ పాలసీలు తీసుకున్న సందర్భంలో, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి తన పాలసీలలో దేనికైనా తన క్లెయిమ్‌ను పరిష్కరించమని కోరే హక్కును కలిగి ఉంటాడు. అటువంటి అన్ని సందర్భాల్లో, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఎంచుకున్న బీమా సంస్థ క్లెయిమ్ ఎంచుకున్న పాలసీ యొక్క పరిమితుల్లో మరియు నిబంధనల ప్రకారం ఉన్నంత వరకు క్లెయిమ్‌ను పరిష్కరించాల్సిన బాధ్యత ఉంటుంది.

ii. బహుళ పాలసీలను కలిగి ఉన్న బీమా చేయబడిన వ్యక్తికి కూడా బీమా చేయబడిన మొత్తం పూర్తి కానప్పటికీ, ఏదైనా ఇతర పాలసీ / పాలసీలు/ కింద అనుమతించబడని మొత్తాలకు ఈ పాలసీ కింద క్లెయిమ్ లకు ప్రాధాన్యత ఇచ్చే హక్కు ఉంటుంది. అప్పుడు బీమాదారుడు ఈ పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులకు లోబడి స్వతంత్రంగా క్లెయిమ్ ను పరిష్కరిస్తారు.

iii. క్లెయిమ్ చేయాల్సిన మొత్తం ఒకే పాలసీ కింద బీమా చేయబడిన మొత్తాన్ని మించి ఉంటే, బీమా చేయబడిన లబ్ధిదారుడు అతను/ఆమె బ్యాలెన్స్ మొత్తాన్ని క్లెయిమ్ చేయాలనుకుంటున్న బీమాదారుని ఎంచుకునే హక్కును కలిగి ఉంటారు.

iv. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి నష్టపరిహారం ప్రాతిపదికన ఒకే రిస్క్ ను కవర్ చేయడానికి ఒకటి కంటే ఎక్కువ బీమా సంస్థల నుండి పాలసీలను కలిగి ఉంటే, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఎంచుకున్న పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులకు అనుగుణంగా చికిత్స ఖర్చులను మాత్రమే పరిహారంగా చెల్లించాలి.

v. ఈ ఉత్పత్తి కింద, ఏ బీమాదారుడు ఏదైనా లేదా అన్ని బీమా సంస్థల నుండి ఒకటి కంటే ఎక్కువ పాలసీలను తీసుకోలేరు.

vi. ఈ ఉత్పత్తి విషయంలో, అన్ని బీమా సంస్థల నుండి కలిపి ఉంచబడిన అన్ని పాలసీల గరిష్ట బాధ్యత ఈ ఉత్పత్తి కింద బీమా చేయబడిన గరిష్ట మొత్తాన్ని మించకూడదు.

6. మోసం

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఏదైనా క్లెయిమ్ చేసినట్లయితే, ఏదైనా మోసపూరితమైనదైతే, లేదా ఏదైనా తప్పుడు స్టేట్ మెంట్, లేదా డిక్లరేషన్ చేసినట్లయితే లేదా దానికి మద్దతుగా ఉపయోగించినట్లయితే లేదా బీమా చేయబడిన వ్యక్తి లేదా అతని/పై పని చేసే ఎవరైనా ఏదైనా మోసపూరిత సాధనాలు లేదా పరికరాలను ఉపయోగించినట్లయితే ఈ పాలసీ కింద ఏదైనా ప్రయోజనం పొందడానికి ఆమె తరపున, ఈ పాలసీ కింద ఉన్న అన్ని ప్రయోజనాలు మరియు చెల్లించిన ప్రీమియం జప్తు చేయబడుతుంది. ఈ పాలసీ కింద చేసిన క్లెయిమ్ లకు వ్యతిరేకంగా ఇప్పటికే చెల్లించిన ఏదైనా మొత్తం, అయితే తర్వాత మోసపూరితంగా గుర్తించబడినట్లయితే, ఆ నిర్దిష్ట క్లెయిమ్ చేసిన అందరు గ్రహీత(లు)/పాలసీ హోల్డర్(లు) ద్వారా తిరిగి చెల్లించబడతారు, అటువంటి రీపేమెంట్ కు సంయుక్తంగా మరియు అనేకంగా బాధ్యులు అవుతారు. బీమాదారు.

ఈ నిబంధన యొక్క ఉద్దేశ్యం కోసం, "మోసం" అనే వ్యక్తీకరణ అంటే బీమా చేయబడిన వ్యక్తి లేదా అతని ఏజెంట్ లేదా ఆసుపత్రి/డాక్టర్/ బీమాదారుని మోసం చేసే ఉద్దేశ్యంతో బీమా చేయబడిన వ్యక్తి తరపున వ్యవహరించే ఏదైనా ఇతర పార్టీ చేసిన కింది చర్యలలో ఏదైనా. లేదా బీమా పాలసీని జారీ చేయడానికి బీమాదారుని ప్రోత్సహించడానికి:

a) నిజం కాని మరియు బీమా చేయబడిన వ్యక్తి నిజమని నమ్మని దాని వాస్తవంగా సూచన;

b) బీమా చేయబడిన వ్యక్తికి ఆ విషయం గురించి జ్ఞానం లేదా నమ్మకం ఉంటే ఆ విషయాన్ని చురుగ్గా దాచడం;

c) మోసగించడానికి తగిన ఏదైనా ఇతర చర్య; మరియు

d) చట్టం ప్రత్యేకంగా మోసపూరితమైనదని ప్రకటించిన ఏదైనా చర్య లేదా మినహాయింపు.

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి/లబ్ధిదారుడు తనకు తెలిసినంత వరకు తప్పు ప్రకటన నిజమని మరియు వాస్తవాన్ని అణిచివేయాలనే ఉద్దేశ్యము లేదని లేదా అటువంటి తప్పు ప్రకటన లేదా వాస్తవాన్ని అణిచివేయడం బీమా సంస్థకు తెలియదని నిరూపించగలిగితే, కంపెనీ మోసం కారణంగా క్లెయిమ్‌ను తిరస్కరించదు మరియు/లేదా పాలసీ ప్రయోజనాలను కోల్పోదు.

7. రద్దు

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి 15 రోజుల వ్రాతపూర్వక నోటీసు ఇవ్వడం ద్వారా ఈ పాలసీని రద్దు చేయవచ్చు మరియు అటువంటి సందర్భంలో, దిగువ వివరించిన రేట్ల ప్రకారం గడువు ముగియని పాలసీ వ్యవధి కోసం కంపెనీ స్వల్పకాలిక ధరలపై ప్రీమియంను తిరిగి చెల్లిస్తుంది.

                 ప్రీమియం వాపసు (ప్రాథమిక పాలసీ వ్యవధి) 

                                                 రద్దు సమయం                           వాపసు %

                                                    30 రోజుల వరకు                            75.00%

                                                 31 నుండి 90 రోజులు                       50.00%

                                          91 రోజుల నుండి 180 రోజులు               25.00%

                                         181 రోజుల నుండి 365 రోజులు              0.00%

ఈ పాలసీ కింద ఏదైనా క్లెయిమ్ అంగీకరించబడినా లేదా దాఖలు చేయబడినా లేదా ఏదైనా ప్రయోజనం పొందబడినా రద్దుకు సంబంధించి ఇక్కడ లేదా ఇతరత్రా ఏదైనా ఉన్నప్పటికీ, ప్రీమియం వాపసు చేయబడదు.

    15 రోజుల వ్రాతపూర్వక నోటీసు ఇవ్వడం ద్వారా బీమా చేయబడిన వ్యక్తి మోసం చేయడం, వాస్తవాలను తప్పుగా చూపించడం వంటి కారణాలతో కంపెనీ పాలసీని ఎప్పుడైనా రద్దు చేయవచ్చు. తప్పుగా సూచించడం, వాస్తవాలను బహిర్గతం చేయకపోవడం లేదా మోసం వంటి కారణాలతో రద్దు చేసిన తర్వాత ప్రీమియం తిరిగి చెల్లించబడదు.

8. వలస:

మైగ్రేషన్ కు సంబంధించిన గైడ్ లైన్స్ ప్రకారం కంపెనీ అందించే ఇతర ఆరోగ్య బీమా ఉత్పత్తులు/ప్లాన్ లకు పాలసీని మైగ్రేట్ చేసే అవకాశం బీమా చేయబడిన వ్యక్తికి ఉంటుంది. మైగ్రేషనుపై మార్గదర్శకాల ప్రకారం, అటువంటి వ్యక్తి ప్రస్తుతం కవర్ చేయబడి, కంపెనీ అందించే ఏదైనా ఆరోగ్య బీమా ఉత్పత్తి/ ప్లాన్ కింద ఎటువంటి లాప్స్ లేకుండా నిరంతరం కవర్ చేయబడి ఉంటే, ప్రతిపాదిత బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఈ క్రింది విధంగా వెయిటింగ్ పీరియడ్ లలో అన్ని ఆర్జిత కొనసాగింపు ప్రయోజనాలను పొందుతారు:

i. సెక్షన్ 5లో పేర్కొన్న వెయిటింగ్ పీరియడ్ లు, మునుపటి ఆరోగ్య బీమా పాలసీ కింద బీమా చేయబడిన వ్యక్తి యొక్క కవరేజీ యొక్క నిరంతర మునుపటి సంవత్సరాల సంఖ్యతో తగ్గించబడతాయి.

ii. మైగ్రేషన్ బెనిఫిట్ గతంలో బీమా చేయబడిన మరియు ఆర్జించిన బోనస్ మొత్తానికి అందించబడుతుంది (భీమా మొత్తంలో భాగంగా), వలస ప్రయోజనం ఏ ఇతర అదనపు పెరిగిన బీమా మొత్తానికి వర్తించదు.

iii. IRDAI నిబంధనలకు లోబడి ఉత్పత్తిని ఉపసంహరించుకోవడం వల్ల మాత్రమే ఈ ఉత్పత్తి కింద వలసలు అనుమతించబడతాయి, మైగ్రేషన్ పై వివరణాత్మక మార్గదర్శకాల కోసం దయచేసి లింక్ ని చూడండి https://www.irdai.gov.in/ADMINCMS/cms/whatsNew_Layout.aspx?page=PageNo3987&flag=1

9. పోర్టబిలిటీ

పోర్టబిలిటీకి సంబంధించిన ప్రస్తుత మార్గదర్శకాల ప్రకారం బీమా చేయబడిన వ్యక్తి పాలసీని ఇతర బీమా సంస్థల యొక్క అదే ఉత్పత్తికి పోర్ట్ చేసే ఎంపికను కలిగి ఉంటారు, అటువంటి వ్యక్తి ప్రస్తుతం కవర్ చేయబడి ఉంటే మరియు భారతీయ జనరల్/హెల్త్ తో ఈ ఆరోగ్య బీమా పథకం కింద ఎటువంటి లోపాలు లేకుండా నిరంతరంగా కవర్ చేయబడితే పోర్టబిలిటీపై మార్గదర్శకాల ప్రకారం బీమాదారు, ప్రతిపాదిత బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఈ క్రింది విధంగా వెయిటింగ్ పీరియడ్ లలో అన్ని ఆర్జిత కొనసాగింపు ప్రయోజనాలను పొందుతారు:

i. సెక్షన్ 5లో పేర్కొన్న వెయిటింగ్ పీరియడ్ లు, మునుపటి ఆరోగ్య బీమా పాలసీ కింద బీమా చేయబడిన వ్యక్తి యొక్క కవరేజీ యొక్క నిరంతర మునుపటి సంవత్సరాల సంఖ్యతో తగ్గించబడతాయి.

ii. పోర్టబిలిటీ ప్రయోజనం మునుపటి బీమా మొత్తం మరియు సంచిత బోనస్ (భీమా మొత్తంలో భాగంగా) మొత్తానికి అందించబడుతుంది, పోర్టబిలిటీ ప్రయోజనం ఏ ఇతర అదనపు పెరిగిన బీమా మొత్తానికి వర్తించదు. పోర్టబిలిటీపై వివరణాత్మక మార్గదర్శకాల కోసం, దయచేసి లింక్ ని చూడండి - https://www.irdai.gov.in/ADMINCMS/cms/whatsNew_Layout.aspx?page=PageNo3987&flag=1

10. పాలసీ పునరుద్ధరణ:

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి మోసం, నైతిక ప్రమాదం, తప్పుగా సూచించడం వంటి కారణాలపై మినహా పాలసీ సాధారణంగా పునరుద్ధరించబడుతుంది. పునరుద్ధరణకు గడువు ఉందని నోటీసు ఇవ్వడానికి కంపెనీ కట్టుబడి ఉండదు.

i. బీమా చేసిన వ్యక్తి మునుపటి పాలసీ సంవత్సరాల్లో క్లెయిమ్ లేదా క్లెయిమ్ లు చేసిన కారణంగా పునరుద్ధరణ నిరాకరించబడదు.

ii. పాలసీ వ్యవధి ముగిసేలోపు కంపెనీకి అవసరమైన ప్రీమియంతో పాటు పునరుద్ధరణ కోసం అభ్యర్థన అందుతుంది.

iii. పాలసీ వ్యవధి ముగింపులో, పాలసీలో బ్రేక్ లేకుండా ప్రయోజనాల కొనసాగింపును కొనసాగించడానికి పాలసీ రద్దు చేయబడుతుంది మరియు గ్రేస్ వ్యవధిలోపు పునరుద్ధరించబడుతుంది. గ్రేస్ పీరియడ్ లో కవరేజ్ అందుబాటులో ఉండదు.

iv. గడువు పునరుద్ధరణ తేదీ తర్వాత గ్రేస్ వ్యవధిలోపు పునరుద్ధరించబడకపోతే, పాలసీ రద్దు చేయబడుతుంది.

11. మారటోరియం కాలం

పాలసీ కింద ఎనిమిదేళ్లు నిరంతరాయంగా పూర్తయిన తర్వాత వర్తింపజేయడానికి వెనుకడుగు వేయరు. ఈ ఎనిమిది సంవత్సరాల కాలాన్ని మారటోరియం కాలం అంటారు. మొదటి పాలసీ యొక్క బీమా మొత్తాలకు తాత్కాలిక నిషేధం వర్తిస్తుంది మరియు ఆ తర్వాత 8 నిరంతర సంవత్సరాలను పూర్తి చేయడం అనేది మెరుగుపరచబడిన పరిమితులపై మాత్రమే బీమా చేయబడిన మొత్తాలను మెరుగుపరిచిన తేదీ నుండి వర్తిస్తుంది. మొరటోరియం వ్యవధి ముగిసిన తర్వాత, పాలసీ ఒప్పందంలో పేర్కొన్న మోసం మరియు శాశ్వత మినహాయింపులు మినహా ఏ ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ కు పోటీ ఉండదు. అయితే పాలసీలు పాలసీ ఒప్పందం ప్రకారం అన్ని పరిమితులు, ఉప పరిమితులు, సహ-చెల్లింపులు, తగ్గింపులకు లోబడి ఉంటాయి.

12. ప్రీమియం రేట్లతో సహా పాలసీ నిబంధనలను సవరించే అవకాశం

కంపెనీ, IRDAI యొక్క ముందస్తు అనుమతితో, ప్రీమియం రేట్లతో సహా పాలసీ నిబంధనలను సవరించవచ్చు లేదా సవరించవచ్చు. మార్పులు ప్రభావితం కావడానికి మూడు (3) నెలల ముందు బీమా చేయబడిన వ్యక్తికి తెలియజేయబడుతుంది. 

13. ఉచిత లుక్ వ్యవధి

ఉచిత లుక్ పీరియడ్ కొత్త వ్యక్తిగత ఆరోగ్య బీమా పాలసీలపై వర్తిస్తుంది మరియు పాలసీ పునరుద్ధరణలపై కాదు. పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులను సమీక్షించడానికి మరియు ఆమోదయోగ్యం కానట్లయితే దానిని తిరిగి ఇవ్వడానికి పాలసీ డాక్యుమెంట్ అందుకున్న తేదీ నుండి పదిహేను రోజుల ఉచిత లుక్ వ్యవధిని బీమా చేయబడిన వ్యక్తి అనుమతించబడతారు. ఉచిత లుక్ వ్యవధిలో బీమా చేసిన వ్యక్తి ఎటువంటి క్లెయిమ్ చేయనట్లయితే, బీమా చేసిన వ్యక్తికి హక్కు ఉంటుంది.

i. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి యొక్క వైద్య పరీక్ష మరియు స్టాంప్ డ్యూటీ ఛార్జీలు లేదా

ii. రిస్క్ ఇప్పటికే ప్రారంభమైనప్పుడు మరియు పాలసీని తిరిగి ఇచ్చే ఎంపికను బీమా చేసిన వ్యక్తి ఉపయోగించినట్లయితే, కవర్ కాలానికి దామాషా రిస్క్ ప్రీమియంకు తగ్గింపు లేదా

iii. బీమా కవరేజీలో కొంత భాగం మాత్రమే ప్రారంభమైతే, అటువంటి వ్యవధిలో బీమా కవరేజీకి అనుపాత ప్రీమియం సరిపోతుంది.

14. నామినేషన్

పాలసీదారు మరణించిన సందర్భంలో పాలసీ కింద క్లెయిమ్ ల చెల్లింపు ప్రయోజనం కోసం పాలసీ ప్రారంభంలోనే పాలసీదారు నామినేషన్ వేయాల్సి ఉంటుంది. నామినేషన్ యొక్క ఏదైనా మార్పు కంపెనీకి వ్రాతపూర్వకంగా తెలియజేయబడుతుంది మరియు పాలసీపై ఆమోదం పొందినప్పుడే అటువంటి మార్పు ప్రభావవంతంగా ఉంటుంది. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి మరణించిన సందర్భంలో, కంపెనీ నామినీకి (పాలసీ షెడ్యూల్/ఎండార్స్ మెంట్ లో (ఏదైనా ఉంటే) పేరు పెట్టబడినట్లుగా) మరియు జీవించే నామినీ లేనట్లయితే, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి యొక్క చట్టపరమైన వారసులు లేదా చట్టపరమైన ప్రతినిధులకు కంపెనీ చెల్లిస్తుంది. వీరి డిశ్చార్జ్ పాలసీ కింద దాని బాధ్యత యొక్క పూర్తి మరియు చివరి డిశ్చార్జ్ గా పరిగణించబడుతుంది.

8.2 నిర్దిష్ట పరిస్థితులు

1. మధ్యవర్తిత్వ నిబంధన

i. ఈ పాలసీ కింద చెల్లించాల్సిన పరిమాణానికి సంబంధించి ఏదైనా వివాదం లేదా వ్యత్యాసం తలెత్తినట్లయితే (బాధ్యత లేకపోతే అంగీకరించబడుతుంది) అటువంటి తేడా అన్ని ఇతర ప్రశ్నలతో సంబంధం లేకుండా పార్టీలు వ్రాతపూర్వకంగా నియమించాల్సిన ఏకైక మధ్యవర్తి నిర్ణయానికి సూచించబడతాయి, లేదా ఏదైనా పక్షం ఆర్బిట్రేషన్ ను ప్రారంభించిన 30 రోజులలోపు వారు ఒకే మధ్యవర్తిపై ఏకీభవించలేకపోతే, అది ఇద్దరు వ్యక్తులతో కూడిన ముగ్గురు మధ్యవర్తుల ప్యానెల్ కు సూచించబడుతుంది. మధ్యవర్తులు, పక్షాల మధ్య వివాదానికి/వ్యత్యాసాలకు మరియు మూడవ దార్బిట్రేటర్ కు ఒకరిని నియమించాలి, అటువంటి ఇద్దరు మధ్యవర్తులు అధ్యక్షత వహించే మధ్యవర్తిగా వ్యవహరిస్తారు మరియు మధ్యవర్తిత్వం ఆర్బిట్రేషన్ మరియు రాజీ చట్టం, 1996 యొక్క నిబంధనల ప్రకారం మరియు సవరించబడిన మధ్యవర్తిత్వ చట్టం, 1996) 2015 (నం. 3 ఆఫ్ 2016).

ii. కంపెనీ వివాదాస్పదంగా ఉన్నట్లయితే లేదా ఈ పాలసీకి సంబంధించి లేదా దానికి సంబంధించి బాధ్యతను అంగీకరించని పక్షంలో, ఇంతకు ముందు అందించిన విధంగా, మధ్యవర్తిత్వానికి ఎటువంటి తేడా లేదా వివాదం సూచించబడదని స్పష్టంగా అంగీకరించబడింది మరియు అర్థం చేసుకోబడింది.

iii. ఇక్కడ స్పష్టంగా నిర్దేశించబడింది మరియు ఈ విధానంపై ఏదైనా చర్య లేదా దావాకు ఇది ఒక షరతు పూర్వజన్మగా ఉంటుందని అటువంటి మధ్యవర్తి/మధ్యవర్తి ద్వారా ఖర్చుల మొత్తాన్ని మొదట పొందాలి.

2. బీమా మొత్తం మార్పు

పునరుద్ధరణ సమయంలో లేదా ఎప్పుడైనా కంపెనీ పూచీకత్తుకు లోబడి బీమా మొత్తాన్ని మార్చవచ్చు (పెరుగుదల/తగ్గుదల). బీమా చేయబడిన మొత్తంలో ఏదైనా పెరుగుదల కోసం, బీమా చేయబడిన మొత్తంలో పెంపొందించే భాగం కోసం మాత్రమే వెయిటింగ్ పీరియడ్ కొత్తగా ప్రారంభమవుతుంది.

3. మెటీరియల్ మార్పు

ప్రతి పునరుద్ధరణలో ప్రతిపాదన ఫారమ్ లేదా మెడికల్ ఎగ్జామినేషన్ రిపోర్ట్ లో చేసిన డిక్లరేషన్ కు సంబంధించి రిస్క్ లో ఏదైనా మెటీరియల్ మార్పు గురించి బీమా చేయబడిన వ్యక్తి కంపెనీకి వ్రాతపూర్వకంగా తెలియజేస్తాడు మరియు అవసరమైతే కంపెనీ కవర్ మరియు / లేదా ప్రీమియం యొక్క పరిధిని సర్దుబాటు చేయవచ్చు. తదనుగుణంగా.

4. నోటీసు మరియు కమ్యూనికేషన్

i. విధానానికి సంబంధించిన ఏదైనా నోటీసు, దిశ, సూచన లేదా ఏదైనా ఇతర కమ్యూనికేషన్ వ్రాతపూర్వకంగా చేయాలి.

ii. అటువంటి కమ్యూనికేషన్ కంపెనీ చిరునామాకు లేదా పాలసీ షెడ్యూల్ లో పేర్కొన్న ఏదైనా ఇతర ఎలక్ట్రానిక్ మోడ్ ల ద్వారా పంపబడుతుంది.

iii. కంపెనీ అడ్రస్ వద్ద లేదా బీమా షెడ్యూల్/సర్టిఫికేట్ లో పేర్కొన్న ఏదైనా ఇతర ఎలక్ట్రానిక్ మోడ్ ద్వారా బీమా చేసిన వ్యక్తికి కమ్యూనికేట్ చేస్తుంది.

5. నిర్వహించాల్సిన రికార్డులు

బీమా చేయబడిన వ్యక్తి అన్ని సంబంధిత వైద్య రికార్డులను కలిగి ఉన్న ఖచ్చితమైన రికార్డును కలిగి ఉండాలి మరియు అటువంటి రికార్డులను తనిఖీ చేయడానికి కంపెనీ లేదా దాని ప్రతినిధులను అనుమతించాలి. పాలసీలో పేర్కొన్న ఏదైనా క్లెయిమ్ ను, సహేతుకమైన కాలపరిమితిలోపు మరియు పాలసీలో పేర్కొన్న కాలపరిమితిలోపు సెటిల్ మెంట్ కోసం కంపెనీకి అవసరమైన సమాచారాన్ని బీమా చేసిన వ్యక్తి అందించాలి.

6. ప్రాదేశిక అధికార పరిధి

పాలసీలో ఉన్న నిబంధనలు, షరతులు, చెల్లుబాటు, నిర్మాణం, పరిమితులు మరియు/లేదా మినహాయింపుల యొక్క వివరణ కింద లేదా సంబంధించి అన్ని వివాదాలు లేదా వ్యత్యాసాలు భారతీయ న్యాయస్థానం మరియు భారత చట్టం ప్రకారం నిర్ణయించబడతాయి.

7. అర్హత ప్రమాణాలు

హ్యూమన్ ఇమ్యునో డెఫిషియెన్సీ వైరస్ మరియు అక్వైర్డ్ ఇమ్యూన్ డెఫిషియెన్సీ సిండ్రోమ్ కింద నిర్వచించబడిన చెల్లుబాటు అయ్యే వైకల్య ధృవీకరణ పత్రం మరియు హెచ్ ఐవి/ఎయిడ్స్ ఉన్న వ్యక్తులు వికలాంగుల హక్కుల చట్టం, 2016 కింద పేర్కొన్న వైకల్యాలలో కనీసం ఒకదానిని కలిగి ఉన్న వైకల్యం ఉన్న వ్యక్తులందరూ ( నివారణ మరియు నియంత్రణ) చట్టం, 2017 కింద నమోదు చేసుకోవడానికి అర్హులు ఈ ఉత్పత్తి.

 

8. విధానంలో మార్పులు

ప్రతిపాదన ఫారమ్, పాలసీ షెడ్యూల్ బీమా యొక్క పూర్తి ఒప్పందాన్ని ఏర్పరుస్తుంది. ఈ పాలసీ పాలసీదారు మరియు కంపెనీ మధ్య బీమా యొక్క పూర్తి ఒప్పందాన్ని ఏర్పరుస్తుంది. వ్రాతపూర్వక ఆమోదం, సంతకం మరియు కంపెనీ స్టాంప్ ద్వారా రుజువు చేయబడితే తప్ప ఎటువంటి మార్పు లేదా మార్పు ప్రభావవంతంగా ఉండదు లేదా చెల్లదు. అన్ని ఎండార్స్ మెంట్ అభ్యర్థనలు బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ద్వారా మాత్రమే చేయబడతాయి. ఈ పాలసీని కంపెనీ తప్ప మరెవరూ (బీమా ఏజెంట్ లేదా బ్రోకర్ తో సహా) మార్చలేరు.

9. పాలసీ ఉత్పత్తి యొక్క పునర్విమర్శ మరియు సవరణ-

i. ఏదైనా సవరణ లేదా సవరణ అథారిటీ ఆమోదంతో చేయబడుతుంది. మేము పాలసీలో చెల్లించాల్సిన ప్రీమియంతో సహా రివిజన్ / సవరణ గురించి తెలియజేస్తాము. అటువంటి సమాచారం సవరణ లేదా పునర్విమర్శ అమలులోకి వచ్చే ప్రభావవంతమైన తేదీకి కనీసం తొంభై (90) రోజుల ముందు ఇవ్వబడుతుంది.

ii. ఇప్పటికే ఉన్న పాలసీ గడువు ముగిసే వరకు అమలులో ఉంటుంది మరియు తదుపరి పునరుద్ధరణ తేదీ నుండి మాత్రమే పునర్విమర్శ వర్తిస్తుంది. పునరుద్ధరణపై కొత్త పాలసీలో మునుపటి పాలసీ సంవత్సరాలన్నింటికీ కొనసాగింపు/వెయిటింగ్ పీరియడ్ ల క్రెడిట్ పొడిగించబడుతుంది.

10. పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులు

ఇక్కడ మరియు పాలసీ షెడ్యూల్ లో ఉన్న నిబంధనలు మరియు షరతులు పాలసీలో భాగంగా పరిగణించబడతాయి మరియు ఒక పత్రంగా కలిసి చదవబడతాయి.

9 దావా విధానం

9.1 నగదు రహిత క్లెయిమ్ ల ప్రక్రియ:

i. చికిత్సను నెట్ వర్క్ ప్రొవైడర్ లో తీసుకోవచ్చు మరియు కంపెనీ లేదా దాని అధీకృత TPA ద్వారా ముందస్తు అనుమతికి లోబడి ఉంటుంది,

ii. నెట్ వర్క్ ప్రొవైడర్ మరియు TPA వద్ద అందుబాటులో ఉన్న నగదు రహిత అభ్యర్థన ఫారమ్ ను పూర్తి చేసి, అధికారం కోసం కంపెనీ/TPAకి పంపబడుతుంది.

iii. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి/నెట్ వర్క్ ప్రొవైడర్ నుండి నగదు రహిత అభ్యర్థన ఫారమ్ మరియు సంబంధిత వైద్య సమాచారాన్ని పొందిన తర్వాత కంపెనీ/ TPA ధృవీకరణ తర్వాత ఆసుపత్రికి ముందస్తు ఆథరైజేషన్ లెటర్ ను జారీ చేస్తుంది.

iv. డిశ్చార్జ్ సమయంలో, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి డిశ్చార్జ్ పేపర్ లను ధృవీకరించాలి మరియు సంతకం చేయాలి, వైద్యేతర మరియు అనుమతించలేని ఖర్చులకు చెల్లించాలి.

v. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి సంబంధిత వైద్య వివరాలను అందించలేని పక్షంలో ముందస్తు అనుమతిని తిరస్కరించే హక్కు కంపెనీ/TPAకి ఉంది,

vi. నగదు రహిత ప్రాప్యతను తిరస్కరించిన సందర్భంలో, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి చికిత్స చేస్తున్న వైద్యుని సలహా ప్రకారం చికిత్సను పొందవచ్చు మరియు రీయింబర్స్ మెంట్ కోసం కంపెనీ / TPAకి క్లెయిమ్ పత్రాలను సమర్పించవచ్చు.

9.2 క్లెయిమ్ ల రీయింబర్స్మెంట్ విధానం:

క్లెయిమ్ ల రీయింబర్స్మెంట్ కోసం బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఇక్కడ పేర్కొన్న విధంగా నిర్ణీత గడువులోపు కంపెనీకి అవసరమైన పత్రాలను సమర్పించవచ్చు.

వ.సంఖ్య	దావా రకం	నిర్దేశించిన సమయ పరిమితి
1	హాస్పిటలైజేషన్, డే కేర్ మరియు ప్రీ హాస్పిటల్ ఖర్చుల రీయింబర్స్మెంట్	ఆసుపత్రి నుండి డిశ్చార్జ్ అయిన తేదీ నుండి 30 రోజులలోపు
2	ఆసుపత్రిలో చేరిన తర్వాత ఖర్చుల రీయింబర్స్మెంట్	ఆసుపత్రిలో చేరిన తర్వాత చికిత్స పూర్తయిన 30 రోజులలోపు

9.3 క్లెయిమ్ నోటిఫికేషన్

కింది విధంగా పూర్తి వివరాలతో కూడిన నోటీసు కంపెనీ/TPA (వర్తిస్తే)కి పంపబడుతుంది:

i. అత్యవసర ఆసుపత్రిలో చేరిన తేదీ నుండి 24 గంటలలోపు లేదా ఆసుపత్రి నుండి బీమా చేయబడిన వ్యక్తి డిశ్చార్జ్ కావడానికి ముందు, ఏది ముందు అయితే అది.

ii. ప్రణాళికాబద్ధమైన హాస్పిటలైజేషన్ విషయంలో ఆసుపత్రిలో చేరడానికి కనీసం 72 గంటల ముందు.

9.4 సమర్పించాల్సిన పత్రాలు

రీయింబర్స్ మెంట్ క్లెయిమ్ కు కింది పత్రాలతో మద్దతు ఇవ్వాలి మరియు నిర్ణీత కాలపరిమితిలోపు సమర్పించాలి.

i. సక్రమంగా పూర్తి చేసిన దావా ఫారమ్.

ii. రోగి యొక్క ఫోటో గుర్తింపు రుజువు

iii. అడ్మిషన్ ను సూచించే మెడికల్ ప్రాక్టీషనర్ ప్రిస్క్రిప్షన్.

iv. ఐటమైజ్డ్ బ్రేక్-అప్ తో ఒరిజినల్ బిల్లులు

v. చెల్లింపు రసీదులు

vi. ఇతర వివరాలతో పాటు రోగి యొక్క పూర్తి వైద్య చరిత్రతో సహా డిశ్చార్జ్ సారాంశం.

vii. ఇన్వెస్టిగేషన్/ డయాగ్నస్టిక్ టెస్ట్ రిపోర్ట్ లు మొదలైనవి. హాజరైన వైద్యుడు నుండి ప్రిస్క్రిప్షన్ ద్వారా మద్దతు ఇవ్వబడతాయి

viii. OT నోట్స్ లేదా సర్జన్ సర్టిఫికేట్ చేసిన ఆపరేషన్ వివరాలను తెలియజేస్తుంది (శస్త్రచికిత్స కేసుల కోసం).

ix. ఇంప్లాంట్ ల స్టిక్కర్/ఇన్ వాయిస్ లు, వర్తించే చోట.

x MLR (మెడికో లీగల్ రిపోర్ట్ కాపీని నిర్వహించినట్లయితే మరియు FIR (ఫస్ట్ ఇన్ఫర్మేషన్ రిపోర్ట్) నమోదు చేస్తే, వర్తించే చోట.

xi NEFT వివరాలు (బ్యాంక్ ఖాతాలో క్లెయిమ్ మొత్తాన్ని నేరుగా క్రెడిట్ చేయడానికి) మరియు రద్దు చేయబడిన చెక్కు.

xii. AML మార్గదర్శకాల ప్రకారం క్లెయిమ్ బాధ్యత రూ. 1 లక్ష కంటే ఎక్కువగా ఉన్న ప్రపోజర్ యొక్క KYC (చిరునామాతో కూడిన గుర్తింపు రుజువు)

xiii. చట్టపరమైన వారసుడు/వారసత్వ ధృవీకరణ పత్రం, వర్తించే చోట

xiv. క్లెయిమ్ అసెస్ మెంట్ కోసం కంపెనీ/TPAకి అవసరమైన ఏదైనా ఇతర సంబంధిత పత్రం.

గమనిక

1. కంపెనీ బిల్లులు/ఇన్ వాయిస్ లు/వైద్య చికిత్స సంబంధిత డాక్యుమెంట్ లను బీమా చేసిన వ్యక్తి పేరు మీద మాత్రమే క్లెయిమ్ సమర్పించబడుతుంది.

2. పాలసీ కింద దాఖలైన క్లెయిమ్ మరియు అసలైన పత్రాలు ఏదైనా ఇతర బీమా సంస్థకు సమర్పించబడిన సందర్భంలో, కంపెనీ సంతృప్తికి లోబడి ఇతర బీమాదారుచే సక్రమంగా ధృవీకరించబడిన పత్రాల కాపీని మరియు క్లెయిమ్ పరిష్కార సలహాను కంపెనీ అంగీకరించాలి.

3. బీమా చేయబడిన వ్యక్తి నియంత్రణకు మించిన కారణాల వల్ల ఆలస్యం జరిగినట్లు రుజువు చేయబడిన మెరిట్ పై నోటిఫికేషన్ లేదా సమర్పణలో ఏదైనా ఆలస్యం క్షమించబడుతుంది

4. పాలసీ నిబంధనలు మరియు షరతుల ప్రకారం కంపెనీ క్లెయిమ్ ఆమోదయోగ్యతను అంచనా వేస్తుంది. క్లెయిమ్ యొక్క అంచనా మరియు అడ్మిషన్ సంతృప్తికరంగా పూర్తయిన తర్వాత, కంపెనీ పాలసీ ప్రకారం ప్రయోజనం చెల్లింపును చేస్తుంది. ఒకవేళ క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడినట్లయితే, కంపెనీ తిరస్కరణకు కారణంతో దాని గురించి వ్రాతపూర్వకంగా బీమాదారునికి తెలియజేస్తుంది.

9.5 సహ-చెల్లింపు

పాలసీ కింద ఉన్న ప్రతి క్లెయిమ్, పాలసీ నిబంధనలు మరియు షరతుల ప్రకారం అనుమతించదగిన మరియు చెల్లించాల్సిన మొత్తాన్ని క్లెయిమ్ చేయడానికి వర్తించే 20% సహ-చెల్లింపుకు లోబడి ఉంటుంది. చెల్లించవలసిన మొత్తం సహ-చెల్లింపు తగ్గింపు తర్వాత ఉంటుంది. అదనపు ప్రీమియం (ఐచ్ఛికం) చెల్లించడం ద్వారా ఈ సహ-చెల్లింపును మాఫీ చేయవచ్చు.

9.6 TPA అందించే సేవలు

క్లెయిమ్ ల సర్వీసింగ్, అంటే, ఈ పాలసీ కింద క్లెయిమ్ అడ్మిషన్ లు మరియు అసెస్ మెంట్ లు, క్యాష్ లెస్ ట్రీట్ మెంట్ లేదా క్యాష్ లెస్ క్లెయిమ్ లు కాకుండా ఇతర క్లెయిమ్ లను ప్రాసెస్ చేయడం లేదా పాలసీ యొక్క అంతర్లీన నిబంధనలు మరియు షరతుల ప్రకారం ప్రాసెస్ చేయడం. TPA అందించే సేవలు వీటిని కలిగి ఉండవు:

i. క్లెయిమ్ సెటిల్ మెంట్ మరియు క్లెయిమ్ తిరస్కరణ.

ii. కంపెనీతో కుదుర్చుకున్న ఒప్పందం యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులకు అనుగుణంగా ఉంటే తప్ప, ఏదైనా బీమా చేసిన వ్యక్తికి లేదా మరే ఇతర వ్యక్తికి నేరుగా ఏదైనా సేవలు.

9.7 దావా చెల్లింపు

పాలసీ కింద ఉన్న అన్ని క్లెయిమ్ లు భారతీయ కరెన్సీలో మాత్రమే చెల్లించబడతాయి.

10 సమస్యకు పరిష్కారం

    ఏదైనా ఫిర్యాదు ఉన్నట్లయితే, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి వెబ్ సైట్ ద్వారా కంపెనీని సంప్రదించవచ్చు: http://nationalinsurance.nic.co.in/

టోల్ ఫ్రీ: 1800 345 0330

ఇ-మెయిల్: customer.relations@nic.co.in

Phn : (033) 2283 1742

పోస్ట్: నేషనల్ ఇన్సూరెన్స్ కో. లిమిటెడ్.,

6 A మిడిల్ టన్ స్ట్రీట్, 7వ అంతస్తు,

CRM విభాగం., కోల్ కతా - 700 071

• బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఫిర్యాదు వివరాలతో కంపెనీ యొక్క ఏదైనా శాఖలోని ఫిర్యాదు సెల్ ను కూడా సంప్రదించవచ్చు.
• పైన పేర్కొన్న పద్ధతుల్లో ఒకదాని ద్వారా ఫిర్యాదును పరిష్కరించడంలో బీమా చేయబడిన వ్యక్తి సంతృప్తి చెందకపోతే, బీమా చేయబడిన వ్యక్తి ఆ స్థానంలో ఉన్న ఫిర్యాదు అధికారిని (ఆఫీస్ ఇన్ ఛార్జ్) సంప్రదించవచ్చు.
• ఫిర్యాదు అధికారి యొక్క నవీకరించబడిన వివరాల కోసం, దయచేసి లింక్ ని చూడండి: http://nationalinsurance.nic.co.in/
• పైన పేర్కొన్న పద్ధతుల ద్వారా ఫిర్యాదుల పరిష్కారంతో బీమా చేయబడిన వ్యక్తి సంతృప్తి చెందకపోతే, బీమా అంబుడ్స్ మన్ రూల్స్ 2017 ప్రకారం ఫిర్యాదుల పరిష్కారం కోసం సంబంధిత ప్రాంతం/ప్రాంతానికి చెందిన బీమా అంబుడ్స్ మన్ కార్యాలయాన్ని కూడా సంప్రదించవచ్చు.
• IRDAI వద్ద కూడా ఫిర్యాదు నమోదు చేయవచ్చు. ఇంటిగ్రేటెడ్ గ్రీవెన్స్ మేనేజ్ మెంట్ సిస్టమ్ -https://igms.irda.gov.in/

11 నిరాకరణ

ప్రాస్పెక్టస్ లో విధానానికి సంబంధించిన ముఖ్యమైన లక్షణాలు ఉన్నాయి. వివరాల కోసం పాలసీని సూచించాలి. ప్రాస్పెక్టస్ మరియు పాలసీ మధ్య ఏదైనా వ్యత్యాసం ఉన్నట్లయితే, పాలసీ యొక్క నిబంధనలు మరియు షరతులు అమలులో ఉంటాయి. ప్రాస్పెక్టస్ మరియు ప్రతిపాదన ఫారమ్ పాలసీలో భాగం. కాబట్టి దయచేసి ప్రాస్పెక్టస్ ను జాగ్రత్తగా చదివి, దానిపై సంతకం చేయండి. ప్రతి బీమా చేసిన వ్యక్తికి అన్ని విధాలుగా ప్రతిపాదన ఫారమ్ ను పూర్తి చేయాలి. ప్రాస్పెక్టస్ మరియు ప్రతిపాదన ఫారమ్ రెండూ కంపెనీ కార్యాలయానికి లేదా కంపెనీ ఏజెంట్ కు సమర్పించబడతాయి.

• వ్యక్తిగత క్లెయిముల అనుభవం ఆధారంగా పునరుద్ధరణలపై ఎటువంటి లోడింగ్ వర్తించదు. 
• బీమా అనేది విన్నపానికి సంబంధించిన అంశం. 

Click here for Divyangjan Sanjeevani Policy - National Part - 1

Click here for Divyangjan Sanjeevani Policy - National Part - 2

వెబ్సైటు:https://nationalinsurance.nic.co.in/products/all-products/health/divyangjan-sanjeevani-policy-national

• బీమా అంబుడ్స్‌మన్ కార్యాలయాల సంప్రదింపు వివరాలు
• దివ్యాంగజన్ సంజీవని పాలసీ - నేషనల్ ప్రపోసల్ ఫారం 
• దివ్యాంగజన్ సంజీవని పాలసీ - నేషనల్ ప్రయోజనాల పట్టిక
• దివ్యాంగజన్ సంజీవని పాలసీ - నేషనల్ రేటు చార్ట్ (INR లో)

నోట్: వికలాంగులకు సంబంధించిన మీ సందేహాలు, సలహాలు, సూచనలు మరియు సమాచారము మాకు తెలియజేయుట కొరకు ఇచ్చట ఇవ్వబడిన ఈ-మెయిల్ ద్వారా మమ్ములను సంప్రదించగలరు. adopttothrive@gmail.com